Em outubro de 2020, o ex-Ministro da Saúde, general Eduardo Pazuello, afirmou que “nem sabia o que era o SUS [Sistema Único de Saúde]” até ocupar o cargo. Segundo o IBGE (2019), 71,5% da população brasileira depende do SUS.
O Sistema Único de Saúde (SUS) assumiu um papel central ao curso da pandemia de Covid-19. Aspectos de governança e capacidades estatais podem ser elencados para analisar sua atuação, responsável pela maior parte de internações pelo novo coronavírus. Mas como surgiu esse complexo Sistema, espinha dorsal da saúde pública brasileira?
Como era antes do SUS?
Ao início do século XX, a Saúde era responsabilidade dos estados, que atuavam com medidas sanitárias de caráter coletivo, como a vacinação e as internações hospitalares por doenças infectocontagiosas. Em 1923, a Lei Eloy Chaves instituiu as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) que provia a seus assegurados o acesso à assistência médica individual.
As Caixas operavam como fundos de determinada categoria profissional, como bancários, ferroviários e marítimos. No governo Vargas, foram ampliadas e transformadas em autarquias de estado, os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Depois nivelados em um único órgão em 1966, durante o Regime Civil-Militar, o Instituto Nacional da Previdência Social (INPS). Os contribuintes tinham acesso à assistência médica individual; já os sem acesso ficaram conhecidos como “indigentes da saúde”.
O governo universalizou o atendimento médico de urgência em 1974. No ano seguinte, institucionalizou o Sistema Nacional de Saúde. Ao Ministério da Saúde, coube “ações preferencialmente voltadas para as medidas e os atendimentos de interesse coletivo” e ao Ministério da Previdência, “atendimento médico-assistencial individualizado”.
Na década de 1970, o governo criou a FUNRURAL para o acesso dos trabalhadores rurais à Previdência, e tornou elegíveis os profissionais autônomos como contribuintes do INPS. O acesso à Previdência foi universalizado, mas não solucionou a exclusão.
Até então, o acesso à saúde se dava por equipamentos públicos e particulares, os últimos por celebração de convênio com o INPS. De modo a racionalizar seus gastos, foi criado o INAMPS, Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, em 1977. Órgão marcado por uma série de denúncias de corrupção, como internações hospitalares e consultas médicas inexistentes, entre outras fraudes.
A Saúde como direito na Constituição
A 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, lançou as bases para a formulação de sistema público de saúde, sob os princípios da universalidade, equidade e integralidade. A saúde se consolidou como direito na Constituição de 1988, e o Sistema Único de Saúde instituído por lei em 1990. O acesso à saúde se tornou universal.
Implementação e Governança do SUS
Foi no contexto da Nova Administração Pública, com o redesenho do Estado para atuar como regulador e não necessariamente como provedor direto de políticas, que o SUS foi implementado. Sob a descentralização e regionalização, estados e municípios puderam adotar diferentes modelos de governança, com a participação de outros atores, como as Organizações Sociais de Saúde (OSS) em seu provimento e gestão.
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O funcionamento do SUS em estados e municípios
No município de São Paulo, há Unidades Básicas de Saúde (UBS) geridas por OSS; e no Governo do Estado de São Paulo, hospitais, como o ICESP, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, sob a gestão da OSS Fundação Faculdade de Medicina (FFM). Também há os hospitais particulares contratados e os hospitais filantrópicos que atendem pelo SUS.
Os arranjos institucionais do SUS possibilitam verificar diferentes tipos de funcionamento em estados e municípios. As capacidades estatais, capacidades de atingir os objetivos de políticas públicas, idem. O conjunto da obra, porém, pode ser igualmente analisado por diretrizes e objetivos em comum.
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É o caso da Estratégia Saúde da Família (ESF), programa implementado em todo o país sob diretriz do Ministério da Saúde, e metas como a taxa de cobertura vacinal, mortalidade infantil, mortalidade e prevalência de doenças infectocontagiosas, entre outros.
Como superação de um acesso excludente e corporativista à saúde, o SUS atende hoje mais de 150 milhões de brasileiros. Seu funcionamento descentralizado permite avaliá-lo de diferentes formas. Políticas, programas, modelos de gestão e meios de implementação podem servir de exemplo para outros atores e melhora da saúde pública brasileira.
